Les dernières innovations en reconstruction de l’oreille du congrès de l’ISAR à Pékin

Je viens de rentrer de Pékin, où se tenait le 2^ème congrès de l’ISAR (International Society for Auricular Reconstruction), une société savante regroupant les meilleurs spécialistes de la reconstruction de l’oreille.

Nous étions 149 chirurgiens, plasticiens et ORL, venant de 39 pays différents, tous passionnés par cette chirurgie unique en son genre, qui exige un sens artistique très poussé et un grand perfectionnisme.

Pendant 3 jours très intenses, nous avons parlé de tous les problèmes rencontrés chez les enfants ayant une malformation de l’oreille (microtie), chez les adultes ayant perdu leur oreille au cours d’un accident (brûlure de l’oreille, morsure de l’oreille, cancer de l’oreille), et des meilleures méthodes de reconstruction.

Les grands maitres de la sculpture du cartilage, comme le japonais Satoru Nagata, le chinois Ruhong Zhang, et mon mentor Françoise Firmin, nous ont donné de magnifiques conférences. Avec plus de 30 ans d’expérience, ils ont atteint un niveau de perfection digne des grands artistes.

De très nombreuses questions ont été discutées, comme par exemple:

• Quel est le bon âge pour reconstruire une oreille malformée ?
• Quelles sont les innovations pour l’audition des enfants atteints de microtie ?
• Quand pourra-t-on utiliser l’impression 3D pour reconstruire des oreilles ?
• Quels sont les résultats à long terme des reconstructions d’oreille pour une microtie ?
• Quelle est la meilleure technique pour reconstruire une oreille ?
• Faut-il utiliser le Medpor pour reconstruire une oreille ? ou bien le Supor?
• Peut-on faire des reconstructions en une seule opération avec le Medpor ?
• Peut-on reconstruire l’oreille et l’audition dans le même temps ?
• Combien de temps faut-il pour reconstruire une oreille ?
• Quelle place pour les prothèses d’oreille ostéo-intégrées?
• Quelles sont les nouvelles méthodes d’otoplastie pour corriger les oreilles décollées ? Comment améliorer une oreille abimée après une intervention ?

Les progrès des biotechnologies et de l’impression 3D ont bien sûr occupé une place importante dans ce congrès. Cela fait maintenant près de 20 ans que les chercheurs nous annoncent pour bientôt une oreille de synthèse in vitro et qu’il ne sera plus nécessaire de savoir sculpter une oreille. En 1997, l’américain Charles Vacanti avait fait sensation en publiant la photo d’une souris avec une gigantesque oreille de forme humaine sur le dos. Aujourd’hui, plusieurs équipes parviennent à imprimer en 3D une maquette (scaffold) faite d’un matériau résorbable (PCL), et ensemencées avec des cellules cartilagineuses (chondrocytes). Nos collègues de Pékin ont même reporté un premier cas d’essai clinique chez l’homme. Leur comité d’éthique étant assez souple, ils ont implanté une oreille de synthèse (maquette résorbable 3D et cellules souches) chez un enfant atteint d’une microtie. Le résultat semble bon, mais de nombreuses questions subsistent, car nous ne savons pas si cette oreille gardera sa forme une fois que la maquette se sera résorbée. Il est malheureusement très probable qu’elle se ratatinera, et que la résorption causera une importante inflammation des tissus. Les équipes européennes et américaines présentent au congrès estiment qu’il faudra encore attendre une décennie avant que la synthèse d’oreille ne devienne la norme en pratique clinique.

L’américain John Reinisch nous a montré de beaux résultats de sa méthode de reconstruction en un seul temps avec un implant synthétique de polyéthylène poreux (Medpor). Les enfants sont opérés à partir de 3-4 ans, bien plus tôt qu’avec la méthode du cartilage costal, pour laquelle nous attendons l’âge de 9 ans, lorsque que l’oreille a fini de grandir et qu’il y a suffisement de cartilage pour sculpter une belle oreille.

Cette technique du Medpor est très intéressante, mais des questions restent en suspens, comme la résistance de l’implant aux traumatismes de la vie quotidienne et donc la longévité de cette reconstruction. Jusque-ici, la plupart des spécialistes de l’oreille refusaient d’utiliser le polyéthylène poreux, car le taux de complications graves est élevé, mais nous avons vu lors de ce congrès qu’il existe clairement de bonnes indications pour cette technique.

Selon moi, il faut maitriser parfaitement les deux méthodes, sculpture du cartilage et implant, pour choisir la meilleure méthode de reconstruction de l’oreille. Comme souvent en médecine, il n’existe pas de méthode miraculeuse et universelle, et une grande partie de notre expertise consiste à choisir la bonne méthode pour chaque patient.

Finalement, le dernier sujet qui est ressorti de ce congrès a été l’évaluation des résultats par les patients, ce que les anglo-saxons appellent PROMs, ou Patient Reported Outcome Measures. La canadienne Anne Klassen a présenté un questionnaire formidable, le Ear-Q, développé spécifiquement pour évaluer les résultats de la chirurgie de l’oreille. Ce questionnaire a été construit pour permettre au patient, dès l’âge de 7 ans, de noter sur une échelle très simple tous les éléments qui ont un rapport à la microtie.

En comparant les données avant et après la reconstruction, nous pouvons mesurer précisément le bénéfice obtenu par l’intervention. Et pour aller plus loin, tous les membres de l’ISAR utiliseront dorénavant le Ear-Q, ce qui nous permettra de comparer des pommes avec des pommes (apples with apples, comme disent les anglais).

Ce questionnaire permet au chirurgien de comprendre bien mieux ce qui importe vraiment à notre patient, et donc d’orienter tous les efforts de l’équipe médicale dans la bonne direction. Par exemple, pour certains patients, ce qui importe le plus, c’est de porter une boucle d’oreille, alors que d’autre voudront pouvoir enfin se couper les cheveux. Tout cela a une incidence sur la technique employée.

Ce type d’approche s’intègre de façon générale dans un mouvement holistique, c’est-à-dire une approche plus globale du patient, dans sa totalité. Un patient n’est pas réductible à une anomalie d’oreille. Pour bien soigner, pour rendre notre patient heureux – car c’est finalement cela notre objectif – il faut prendre du recul, analyser le problème dans sa globalité, et faire exactement ce qu’il faut pour avoir un véritable impact positif dans la vie de celui ou de celle qui nous fait confiance.

En tant que membre du Comité Exécutif de l’ISAR, je partagerais avec mes collègues canadiens, suédois et néerlandais la responsabilité d’organiser le prochain congrès de l’International Society for Auricular Reconstruction (www.isar.cc), qui aura lieu en Septembre 2020 à Toronto, au Canada.